Etica Della Sanità Pubblica

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Etica della sanità pubblica

Pubblicato per la prima volta lunedì 12 aprile 2010

Fondamentalmente, la salute pubblica si occupa di promuovere e proteggere la salute delle popolazioni, ampiamente intesa. Ad esempio, l'Istituto di medicina definisce la salute pubblica come "ciò che noi, come società, facciamo collettivamente per assicurare le condizioni in cui le persone possono essere in buona salute" (OIM 1988). Spesso, ma non esclusivamente, gli interventi collettivi a servizio della salute della popolazione comportano o richiedono un'azione del governo. Negli Stati Uniti, ad esempio, i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie, la Food and Drug Administration, la Environmental Protection Agency e la Consumer Protection Agency sono in parte o in intere agenzie di sanità pubblica. Tutti gli stati e la maggior parte dei comuni o delle contee hanno dipartimenti sanitari le cui varie funzioni includono tutto, dall'ispezione del servizio di ristorazione commerciale alla raccolta e all'uso di dati epidemiologici per la sorveglianza della popolazione sulle malattie. L'azione collettiva per promuovere e proteggere la salute della popolazione avviene anche a livello globale, come esemplificato dalle attività dell'Organizzazione mondiale della sanità.

Una visione dell'etica della salute pubblica considera le fondamenta morali della salute pubblica come un'ingiunzione per massimizzare il benessere, e quindi la salute come componente del benessere (Powers & Faden 2006). Questa visione inquadra la principale sfida morale della salute pubblica come il bilanciamento delle libertà individuali con il progresso di buoni risultati sanitari. Considera, ad esempio, come vengono trattate le libertà nelle politiche governative che fluorizzano l'acqua potabile municipale o costringono le persone con tubercolosi attiva e infettiva a essere trattata.

Una visione alternativa dell'etica della salute pubblica caratterizza diversamente la problematica fondamentale dell'etica della salute pubblica: ciò che sta alla base morale della salute pubblica è la giustizia sociale. Mentre il bilanciamento delle libertà delle persone con la promozione dei beni sociali è una delle aree di preoccupazione, è incorporato in un impegno più ampio per garantire un livello di salute sufficiente per tutti e ridurre le disuguaglianze ingiuste (Powers & Faden, 2006). [1] Pertanto, un'altra importante area di preoccupazione è il bilanciamento di questo impegno con l'ingiunzione per massimizzare i buoni risultati sanitari aggregati o collettivi. Intesa in questo modo, l'etica della salute pubblica ha profonde connessioni morali con questioni più ampie di giustizia sociale, povertà e svantaggio sistematico.

In questo quadro generale, questo documento procede come segue: la Sezione 1 illustra alcune delle sfide peculiari dell'etica della salute pubblica. La sezione 2 discute le diverse giustificazioni per gli interventi di sanità pubblica, incluso il ruolo del paternalismo, le sue varie interpretazioni e il modo in cui questi incidono sulla ammissibilità degli interventi di sanità pubblica. Nella sezione 2 sono anche discusse questioni più ampie di legittimità democratica. La sezione 3 si concentra su questioni di giustizia ed equità nell'etica della salute pubblica. Infine, la Sezione 4 esamina sei grandi aree di preoccupazione per la giustizia globale che meritano ulteriore attenzione dal punto di vista dell'etica della salute pubblica. Nel complesso, questa voce mira a fornire una disposizione generale della terra per quanto riguarda le questioni centrali che guidano l'etica della salute pubblica, nonché una discussione più approfondita di giustizia, equità,e definizione delle priorità nella salute pubblica.

  • 1. Sfide distintive dell'etica della sanità pubblica
  • 2. Giustificare i programmi e le politiche di sanità pubblica

    • 2.1 Vantaggi generali
    • 2.2 Azione collettiva / efficienza
    • 2.3 Comunitarismo
    • 2.4 Equità nella distribuzione degli oneri
    • 2.5 Il principio del danno
    • 2.6 Paternalismo
    • 2.7 Continua che limita la libertà e un compito centrale dell'etica della salute pubblica
  • 3. Giustizia ed equità nella sanità pubblica
  • 4. Giustizia globale

    • 4.1 Ricerca in ma non per il mondo in via di sviluppo
    • 4.2 Focus sulla ricerca irregolare
    • 4.3 Oneri indebiti (relativi alla salute) imposti da un ordine mondiale condiviso
    • 4.4 Reclami compensativi
    • 4.5 Doveri positivi oltre i confini
    • 4.6 Beneficio reciproco
  • Bibliografia
  • Altre risorse Internet
  • Voci correlate

1. Sfide distintive dell'etica della sanità pubblica

Non esiste un modo standard di organizzare l'etica della pratica clinica, della sanità pubblica e delle scienze biomediche. Sebbene queste preoccupazioni distintive vengano spesso colte sotto il termine generico della bioetica, a volte la bioetica viene presentata come l'equivalente dell'etica medica o in contrasto con la salute pubblica o la bioetica a livello di popolazione. Qualunque sia l'approccio preferito, rimane una domanda chiave: cosa distingue l'etica della salute pubblica dall'etica medica? La risposta sta nella natura distintiva della salute pubblica. La salute pubblica ha quattro caratteristiche che forniscono gran parte della materia all'etica della salute pubblica: (1) è un bene pubblico o collettivo; (2) la sua promozione comporta una particolare attenzione alla prevenzione; (3) la sua promozione spesso comporta un'azione del governo; e (4) implica un intrinseco orientamento al risultato.

In primo luogo, nella salute pubblica l'oggetto di preoccupazione sono le popolazioni, non gli individui. La salute pubblica è, per sua stessa natura, un bene pubblico e comune, in cui i benefici per una persona non possono essere facilmente individuati da quelli a un'altra, anche se i suoi oneri e benefici spesso sembrano cadere in modo non uniforme su diversi sottogruppi della popolazione. Ciò solleva una serie particolare di sfide giustificative che l'etica della salute pubblica deve affrontare: a chi serve la salute pubblica? Di chi siamo preoccupati e quali sacrifici è accettabile chiedere agli individui per raggiungerlo? C'è una differenza tra salute pubblica e salute della popolazione? E perché vale la pena promuovere la salute pubblica? Qualsiasi risposta a queste domande deve tener conto del fatto che le misure di sanità pubblica sono spesso basate sulla prospettiva di benefici per gli individui,benefici non immediatamente garantibili.

In secondo luogo, la promozione della salute pubblica implica un alto grado di impegno nella prevenzione di malattie e lesioni. Tuttavia, sebbene gran parte della discussione sulla salute pubblica si concentri principalmente su questo aspetto preventivo, le agenzie e i servizi di sanità pubblica comportano anche la diagnosi e il trattamento delle malattie, con tutti i servizi clinici che le attività richiedono. In effetti, i sistemi sanitari sempre più nazionali comprendono sia le funzioni preventive che la fornitura di servizi medici personali. Spesso, queste funzioni e servizi sono integrati in una struttura politica o amministrativa comune. A seconda del contesto specifico in cui migliorare la salute della popolazione, la separazione dei servizi e delle funzioni di sanità pubblica dai servizi e dalle funzioni di assistenza medica personale può avere o meno senso. Detto ciò,politiche e programmi il cui scopo è prevenire malattie e infortuni sono paradigmaticamente il territorio della salute pubblica. Certamente, nessun'altra istituzione sociale è generalmente riconosciuta come così chiaramente dotata di questo mandato.

L'impegno della salute pubblica nei confronti della prevenzione comporta particolari sfide morali. L'eliminazione o la mitigazione di un danno già esistente può essere considerata di maggiore importanza morale rispetto alla prevenzione della materializzazione di tale danno. Nella misura in cui questo punto di vista è incorporato nella politica sanitaria, gli interventi di salute pubblica incentrati sulla prevenzione possono ricevere meno finanziamenti e sostegno pubblico rispetto alle cure mediche. Ad esempio, sia i responsabili politici che il pubblico tendono a dare una priorità più alta a garantire che i malati di cuore abbiano accesso a interventi chirurgici e farmaci rispetto ai programmi per prevenire le malattie cardiache attraverso la dieta e l'esercizio fisico. Inoltre, sebbene i costi e gli oneri degli interventi preventivi si verifichino in gran parte nel presente, i benefici di interventi preventivi riusciti si verificano in futuro,e di solito solo ad alcuni membri della popolazione le cui identità non possono essere previste in anticipo e il cui numero può essere stimato solo probabilisticamente. Pertanto, le politiche e i programmi di prevenzione sollevano interrogativi su come dovremmo pensare alle vite e alle persone statistiche e non identificate, e se gli incrementi di salute in futuro debbano essere trattati come meno degli incrementi di salute nel presente. In alcuni casi, i beneficiari degli interventi di prevenzione sono membri delle generazioni future, complicando ulteriormente il quadro morale.e se gli aumenti di salute in futuro dovrebbero essere trattati come meno degli aumenti di salute nel presente. In alcuni casi, i beneficiari degli interventi di prevenzione sono membri delle generazioni future, complicando ulteriormente il quadro morale.e se gli aumenti di salute in futuro dovrebbero essere trattati come meno degli aumenti di salute nel presente. In alcuni casi, i beneficiari degli interventi di prevenzione sono membri delle generazioni future, complicando ulteriormente il quadro morale.

In terzo luogo, come notato in precedenza, il raggiungimento di buoni risultati in materia di salute pubblica richiede spesso un'azione del governo: molte misure di sanità pubblica sono coercitive o altrimenti supportate dalla forza della legge. La salute pubblica è focalizzata sulla regolamentazione e sulle politiche pubbliche e si basa meno spesso su azioni e servizi individuali. In questo come in tutte le altre aree di azione statale ufficiale, dobbiamo quindi affrontare le tensioni tra giustizia, sicurezza e portata delle restrizioni e dei regolamenti legali. Ciò si aggiunge alla peculiarità delle questioni giustificative che circondano la salute pubblica: l'esercizio dell'autorità pubblica e l'imposizione di sanzioni e sanzioni pubbliche in un'area profondamente personale come le scelte di salute di un individuo richiedono una forte giustificazione. Le stesse domande di compromesso tra libertà personale e azione collettiva che sorgono nell'arena politica sorgono quindi per la salute pubblica. È in questo contesto che emergono in genere preoccupazioni sul paternalismo.

In quarto luogo, la salute pubblica ha un preciso orientamento consequenzialista. Promuovere la salute pubblica significa cercare di ottenere buoni risultati sulla salute e, di solito in modo più urgente, evitare risultati negativi sulla salute. Come notato all'inizio di questo saggio, in alcune discussioni sull'etica della salute pubblica, questo orientamento al risultato è visto come la giustificazione morale e il fondamento della salute pubblica e, come con tutti gli schemi consequenzialisti, è presentato come necessitante essere vincolato dall'attenzione a preoccupazioni deontologiche come i diritti e attenzione alle preoccupazioni legate alla giustizia come la giusta distribuzione degli oneri (Childress et al. 2002; Kass 2001). Mentre l'etica della salute pubblica deve affrontare i tradizionali problemi sollevati dai suoi impegni consequenzialisti, per coloro che vedono la giustizia sociale come il fondamento morale della salute pubblica,le considerazioni di giustizia forniscono il quadro entro il quale vengono affrontate le implicazioni morali dell'orientamento consequenzialista della salute pubblica.

Queste quattro caratteristiche distintive forniscono all'etica della salute pubblica la sua struttura e il suo orientamento di base. Sotto la prima rubrica, sorgono importanti domande riguardo alla portata della salute pubblica: chi è il "pubblico"? Il presupposto abituale è che il pubblico sia un'unità discreta che corrisponde ai confini dello stato: la popolazione di un singolo paese. Ma in un mondo globale, tale presupposto non è sempre plausibile per una serie di ragioni. Le malattie trasmissibili hanno un modo di ignorare i confini statali e le misure di prevenzione in un paese possono essere inutili se altri paesi non lo seguono. Inoltre, l'attenzione dello statista non è sempre facilmente giustificabile: nella misura in cui le malattie attraversano i confini, gli interventi di sanità pubblica dovrebbero fare lo stesso? Ulteriori domande sulla giustizia e l'equità oltre confine sorgono anche:i paesi più ricchi hanno l'obbligo di occuparsi della salute pubblica di altri meno fortunati? Tali questioni, nonché le questioni relative alla definizione delle priorità nella sanità pubblica, saranno discusse ulteriormente nella sezione IV di seguito.

A seconda della particolare sfida sanitaria di cui ci occupiamo, il pubblico in questione può essere più locale o più globale della popolazione di un singolo paese. I confini nazionali sono rilevanti perché le politiche e le normative sono generalmente stabilite dai singoli paesi e variano da paese a paese. Sono anche rilevanti per ragioni legate al controllo del governo: i paesi riportano i loro dati su focolai di malattie trasmissibili, onere della malattia e altri indicatori sanitari a istituzioni globali come l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) su base volontaria. Sebbene i regolamenti sanitari internazionali di cui 194 paesi sono firmatari forniscano una struttura internazionale per la salute pubblica globale, come nel caso di molte leggi e normative internazionali, i meccanismi di applicazione sono deboli. Non è chiaro quali dovrebbero essere le implicazioni morali di queste limitazioni pratiche per la salute pubblica. La struttura del problema è simile alle sfide ambientali come l'inquinamento atmosferico e il riscaldamento globale: i determinanti della cattiva salute non sono limitati dai confini nazionali e alla fine siamo tutti collegati allo stato di salute reciproco, almeno in qualche modo. Ma soprattutto, i cittadini nei paesi sviluppati sono probabilmente collegati in modo causale ad alcune privazioni della salute nei paesi in via di sviluppo, ad esempio sostenendo le restrizioni sulla produzione e distribuzione di farmaci generici che ostacolano il contenimento di malattie facilmente curabili nei paesi poveri (Pogge 2002). Ciò offre alla salute pubblica, e quindi all'etica della salute pubblica, un luogo unico e molto interessante rispetto alle discussioni sulla giustizia globale,i nostri doveri verso i poveri lontani e la necessità di una cooperazione globale per affrontare i problemi comuni (Olanda 2007).

Un altro problema che emerge in questo contesto è il seguente: i termini "pubblici" e "popolazione" sono intercambiabili per designare l'entità di cui ci occupiamo della salute? Esiste una differenza concettuale significativa, una differenza nella valenza morale o una differenza nell'atteggiamento e nell'orientamento tra l'etica della salute pubblica da un lato e l'etica della salute a livello di popolazione dall'altro? La letteratura presenta tre modi generali di indicare l'oggetto della salute pubblica: comunità, pubblico e popolazioni. In un certo senso, il modo più moralmente carico di designare coloro che sono soggetti e beneficiano delle misure di salute pubblica è quello di pensare a loro come una comunità (Beauchamp & Steinbock 1999). Il riferimento alla "comunità" implica un gruppo uniforme, di solito con una lingua, cultura, storia e posizione geografica condivise. Caratterizzare la preoccupazione della salute pubblica come la salute della comunità rende l'appello più naturale (e forse più plausibile) al bene comune come un modo per giustificare gli interventi di sanità pubblica. Il riferimento al "pubblico" condivide alcune di queste stesse caratteristiche, ma tende ad essere meno moralmente carico. Ciò è in parte dovuto al fatto che "il pubblico" è in qualche modo più anonimo della "comunità" e non indica necessariamente una stretta connessione culturale. Piuttosto, connota un'unità relativamente discreta con alcune istituzioni comuni e di solito una vita politica condivisa. Pertanto, i riferimenti al pubblico e alla comunità possono incoraggiare la percezione che il bene che stiamo cercando di avanzare sia quello di un'unità geograficamente limitata, con la comunità che connota associazioni culturali più forti,e pubblica connotazione di una sorta di unità politica ufficiale come uno stato o un paese.

Caratterizzando la salute che stiamo cercando di far progredire come quella delle popolazioni, al contrario, è possibile ridurre al minimo le implicazioni che sono necessarie speciali caratteristiche o caratteristiche condivise affinché un gruppo di individui costituisca un'unità collettiva la cui salute può essere fonte di preoccupazione. Per questo motivo, potrebbe prestarsi più prontamente a un orientamento internazionalista e meno orientato verso l'interno: qualsiasi popolazione, indipendentemente dalla nazionalità o dalla posizione geografica, ha interessi sanitari che dovrebbero essere seguiti e avanzati (Wikler & Brock 2007). Le popolazioni possono essere più locali o più globali di una comunità o del pubblico. Questo modo di parlare può anche diluire l'enfasi sui confini nazionali come un modo per delineare la portata della preoccupazione e fornire una maggiore flessibilità nell'oggetto di preoccupazione per la salute pubblica. Allo stesso modo, la discussione sulla salute globale,al contrario della salute internazionale, è considerato utile per enfatizzare l'attenzione sui bisogni di salute di tutti, al contrario di quella sulla cooperazione internazionale e sui bisogni di salute delle persone in paesi diversi dal proprio.

Ciò non significa, ovviamente, che coloro che preferiscono il termine "salute pubblica" a "salute della popolazione" non condividano un orientamento globale. In effetti, l'Organizzazione mondiale della sanità viene generalmente definita un'istituzione mondiale di sanità pubblica e coloro che lavorano per promuovere la salute a livello transnazionale vengono definiti salute pubblica e non professionisti della salute della popolazione. In effetti, sebbene alcuni vedano una sostanziale divergenza concettuale nel modo di pensare di chi debba essere protetta e promossa la salute, altri non vedono alcun conflitto, almeno tra i concetti di salute pubblica e salute della popolazione. Ad esempio, il Nuffield Council on Bioethics usa il termine "salute della popolazione" per riferirsi allo stato di salute collettivo dei membri di una popolazione e il termine "salute pubblica" per riferirsi agli sforzi compiuti per migliorare la politica,ambienti normativi ed economici che incidono sulle prospettive di salute. Così inteso, l'oggetto della salute pubblica è il miglioramento della salute della popolazione (Nuffield Council on Bioethics 2007, p. XV).

Un'altra sfida concettuale fondamentale per l'etica della salute pubblica è come pensare alla salute pubblica o alla salute della popolazione come un bene pubblico. La salute del pubblico o di una popolazione è un bene a sé stante o può essere significativamente intesa solo come aggregazione degli interessi assistenziali assicurati per ciascun individuo che comprende la popolazione? La salute pubblica è un bene che le nazioni e le istituzioni globali possono giustamente cercare con le stesse strutture giustificative e le limitazioni con cui cercano la sicurezza nazionale e la pace nel mondo, o è in qualche modo un tipo più limitato o diverso di costruzione politica?

Comune alla seconda, terza e quarta caratteristica della salute pubblica è la questione di quanto in senso ampio o ristretto comprendere ciò che la salute pubblica comporta (Powers & Faden 2006). Data una più ampia comprensione della salute e dei fattori che influenzano le prospettive per la salute della popolazione, la salute pubblica può essere considerata così espansiva da non avere significativi confini istituzionali, disciplinari o sociali. Tutto da criminalità, guerra e catastrofi naturali; alla genetica delle popolazioni, ai rischi ambientali, al marketing e ad altre pratiche aziendali; l'oppressione politica, la disparità di reddito e il comportamento individuale sono stati rivendicati sotto la rubrica della salute pubblica. Parte di ciò che preoccupa ognuna di queste diverse cose è il loro impatto sulla salute, e in questo senso sono tutti problemi di salute pubblica. Un ruolo centrale della salute pubblica, fondato sulla giustizia sociale,è di attirare l'attenzione su tutti gli aspetti del mondo sociale o naturale che esercitano un impatto significativo sulla conservazione o sulla promozione della salute, e non solo su quelli che possono essere attuati attraverso le misure o i mezzi tradizionali di sanità pubblica.

Allo stesso tempo, tuttavia, la salute è solo una dimensione del benessere umano. Richiamare l'attenzione sull'impatto devastante sulla salute delle donne del regime talibano è importante, ma non dovrebbe essere confuso con la riduzione delle ingiustizie dell'oppressione delle donne ai suoi effetti sulla salute. L'assalto di tale oppressione alla sicurezza personale, all'autodeterminazione e al rispetto è di interesse morale indipendente. Allo stesso modo, mentre ridurre la violenza è fondamentale per la salute della popolazione, ciò non significa che l'applicazione della legge, il sistema di giustizia penale, la diplomazia e le relazioni internazionali debbano essere considerati strumenti di salute pubblica. Poiché così tante determinanti delle diverse dimensioni del benessere si sovrappongono e si rafforzano a vicenda, non sorprende che le diverse istituzioni sociali e comunità professionali condividano preoccupazioni e priorità comuni,né ci si dovrebbe aspettare che le politiche pubbliche poggino su una sola considerazione morale come la salute o la sicurezza.

Il rovescio della medaglia di questa osservazione è che la salute pubblica ha l'obbligo di valutare l'impatto delle sue politiche e pratiche sul benessere umano in senso lato, e non solo sulla salute. L'accesso garantito ai servizi sanitari di base può migliorare la salute, ma altrettanto importante, può fornire alle persone un senso di valore sociale ed eliminare l'insicurezza di non essere in grado di provvedere ai propri cari in tempi di crisi. Allo stesso modo, i programmi di screening per le infezioni a trasmissione sessuale possono migliorare la salute ma, a seconda delle caratteristiche dei programmi e dei contesti in cui vengono attuati, possono provocare mancanza di rispetto sociale, riduzione della sicurezza personale e vincoli al comportamento personale.

La sovrapposizione di effetti e giustificazioni è particolarmente chiara nella prevenzione. Immunizzazione, fluorurazione dell'acqua, campagne antifumo e leggi sui caschi per motociclisti sono tutti interventi paradigmatici di prevenzione della salute pubblica. Allo stesso tempo, tuttavia, gli interventi generalmente al di fuori della sfera di competenza delle istituzioni e dei professionisti della sanità pubblica come l'educazione della prima infanzia, i sostegni al reddito, le iniziative di alfabetizzazione per le ragazze e i programmi di alloggi sicuri possono essere efficaci nella prevenzione di malattie e lesioni. In alcuni casi, tali interventi possono essere più efficaci ed efficienti nel conseguire guadagni di salute rispetto ai programmi paradigmatici di salute pubblica. La politica di salute pubblica moralmente responsabile richiede attenzione alle molteplici determinanti della salute. Questo requisito non indica che la salute pubblica non ha confini. Piuttosto,la salute pubblica ha una relazione unica di gestione verso una dimensione di benessere, salute e per i determinanti particolari che hanno un significato strategico speciale per la salute. Alcuni di questi fattori determinanti sono il focus classico della salute pubblica come il controllo delle malattie infettive e la protezione di alimenti sicuri, acqua e farmaci essenziali. Tuttavia, esercitare tale amministrazione richiede la reattività alle migliori prove disponibili su tutti i determinanti, attraverso il panorama di una struttura sociale interconnessa, che hanno una relazione strategica speciale con la salute, compresi quelli al di fuori delle competenze convenzionali delle agenzie e autorità sanitarie pubbliche. Le politiche in materia di istruzione, assistenza straniera, agricoltura e ambiente possono avere un impatto significativo sulla salute,così come le politiche sanitarie possono avere un impatto sulle relazioni internazionali e sulle economie nazionali e globali. Fornire argomenti di salute pubblica a difesa di particolari politiche ambientali o educative e riconoscere che tali politiche possono avere effetti profondi sulla salute, riconosce semplicemente il complesso intreccio delle molteplici dimensioni del benessere umano.

Una preoccupazione sollevata da questa interconnessione tra le sfere della vita sociale e della politica è che classificare qualcosa come una questione di salute pubblica potrebbe essere un modo efficace per portarla fuori dal regno della discussione legittima. Se l'obiettivo di proteggere la salute è visto come chiaramente positivo, le azioni del governo volte a garantire la salute potrebbero essere meno esaminate rispetto alle azioni volte a fini più controversi, lasciando i funzionari della sanità pubblica con troppo potere e troppo poca responsabilità democratica. In pratica, tuttavia, queste preoccupazioni potrebbero non essere realistiche. Sebbene i dati su questo punto siano difficili da reperire, è probabile che sia vero il contrario: le agenzie e i lavoratori della sanità pubblica hanno maggiori probabilità di disporre di potere politico, autorità e risorse insufficienti per raggiungere obiettivi importanti e pressanti piuttosto che esercitarsi troppo tanto. Di solito non sono i diritti civili delle persone a cui si oppongono gli interventi di sanità pubblica, ma piuttosto gli interessi economici delle imprese private come l'industria del tabacco, l'industria della carne e dei latticini e così via. Tuttavia, vale la pena sollevare queste preoccupazioni almeno per tenerle in considerazione come possibile questione da affrontare per l'etica della salute pubblica.

Anche se la preoccupazione che espandere la classificazione di qualcosa come una questione di salute pubblica in qualche modo minacci le libertà civili non è altro che stimolare la paura, l'ampiezza di ciò che rientra nella sanità pubblica può sollevare preoccupazioni sulla legittimità democratica. Nella misura in cui le autorità sanitarie hanno un mandato pubblico per promuovere la salute, è quindi opportuno che rispettino rigide linee guida su ciò che possono intraprendere in nome della sanità pubblica in base, almeno in parte, alle preferenze o ai valori espressi o rivelati di quelli alla loro portata? A quali condizioni misure quali la sorveglianza della salute pubblica e il divieto di taluni materiali alimentari sono correttamente considerati superati dalle autorità sanitarie pubbliche,e quindi costituire una mancanza di aderenza al loro mandato dato democraticamente? L'etica della salute pubblica deve prendere in seria considerazione la domanda: come deve essere specificato esattamente il mandato delle autorità di salute pubblica in modo tale da non violare i requisiti di legittimità in un sistema politico democratico?

Soprattutto quando le istituzioni governative sono incaricate di promuovere la salute della popolazione, un compito di etica della salute pubblica è determinare limiti autoimposti e restrizioni su ciò che può ragionevolmente rientrare negli auspici delle autorità sanitarie pubbliche, per motivi che riguardano le preoccupazioni sulla libertà individuale, privacy e paternalismo, sul processo democratico e sul posto della salute in relazione ad altri aspetti del benessere umano. Pertanto, l'etica della salute pubblica deve anche porre domande filosofiche più tradizionali sulla portata della privacy, la portata delle politiche pubbliche e i limiti e la legittimità dell'intervento del governo per il bene pubblico. Queste questioni verranno affrontate successivamente, nella sezione 2. Inoltre, la scarsità e la definizione delle priorità incombono sempre nel contesto della salute pubblica, dando origine a una serie di equità, giustizia,e preoccupazioni di equità. Come già notato, questi problemi sono particolarmente acuti per quanto riguarda la salute globale. Le preoccupazioni relative alla giustizia e alla definizione delle priorità saranno affrontate in modo più dettagliato nella sezione 3.

2. Giustificare i programmi e le politiche di sanità pubblica

La salute pubblica trae la sua legittimità fondamentale dal ruolo essenziale e diretto che la salute svolge nella crescita umana, indipendentemente dal fatto che quel ruolo sia compreso in termini di massimizzazione della salute o promozione della salute nel contesto del progresso della giustizia sociale. Questa giustificazione generale a volte è troppo ampia, tuttavia, per fornire sufficienti garanzie morali per specifiche politiche e istituzioni di sanità pubblica, specialmente quando, come spesso accade, queste politiche e istituzioni sono attuate dallo stato e incidono sulla libertà o sulla privacy delle imprese o singole persone. Questa sezione presenta sei giustificazioni o ragioni che possono essere avanzate per difendere un particolare istituto o politica di salute pubblica.

Vale la pena fare due osservazioni all'inizio. In primo luogo, le politiche di sanità pubblica sono raramente difese da una sola ragione. Di solito può essere plausibilmente fornita una serie mista di giustificazioni. Ad esempio, le politiche fiscali intese a ridurre il consumo di sigarette possono essere difese sia dall'appello al paternalismo sia dall'appello alla riduzione dei danni del fumo passivo ai bambini a casa e nelle automobili. In secondo luogo, l'impatto delle politiche di sanità pubblica spesso non è uniforme tra tutte le persone interessate dalla politica e, pertanto, a volte vengono avanzate giustificazioni specifiche specifiche per queste diverse persone. Questa complessità è inevitabile, poiché deriva dalla natura della salute pubblica: il focus della salute pubblica è la salute della popolazione,ma le popolazioni raramente sono internamente uniformi per quanto riguarda tutte le caratteristiche che sono moralmente rilevanti per una particolare politica. Alcune persone potrebbero beneficiare della politica, mentre altre no. Inoltre, in linea con le preoccupazioni relative alla legittimità democratica e al superamento dello Stato, alcuni membri della popolazione possono sostenere gli obiettivi della politica, mentre altri possono obiettare. Ad esempio, un divieto sui grassi trans nei ristoranti a New York e in altri comuni è stato difeso in linea con i valori e le preferenze della maggior parte dei newyorkesi che presumibilmente sono felici per questa assistenza con un'alimentazione sana; altri, tuttavia, trovano la politica un'intrusione inaccettabile da parte del governo in quella che dovrebbe essere una questione di preferenza personale (Mello 2009).in linea con le preoccupazioni in merito alla legittimità democratica e al superamento dello stato, alcuni membri della popolazione possono sostenere gli obiettivi della politica, mentre altri possono obiettare. Ad esempio, un divieto sui grassi trans nei ristoranti a New York e in altri comuni è stato difeso in linea con i valori e le preferenze della maggior parte dei newyorkesi che presumibilmente sono felici per questa assistenza con un'alimentazione sana; altri, tuttavia, trovano la politica un'intrusione inaccettabile da parte del governo in quella che dovrebbe essere una questione di preferenza personale (Mello 2009).in linea con le preoccupazioni in merito alla legittimità democratica e al superamento dello stato, alcuni membri della popolazione possono sostenere gli obiettivi della politica, mentre altri possono obiettare. Ad esempio, un divieto sui grassi trans nei ristoranti a New York e in altri comuni è stato difeso in linea con i valori e le preferenze della maggior parte dei newyorkesi che presumibilmente sono felici per questa assistenza con un'alimentazione sana; altri, tuttavia, trovano la politica un'intrusione inaccettabile da parte del governo in quella che dovrebbe essere una questione di preferenza personale (Mello 2009).un divieto sui grassi trans nei ristoranti di New York e di altri comuni è stato difeso in linea con i valori e le preferenze della maggior parte dei newyorkesi che presumibilmente sono contenti di questa assistenza con un'alimentazione sana; altri, tuttavia, trovano la politica un'intrusione inaccettabile da parte del governo in quella che dovrebbe essere una questione di preferenza personale (Mello 2009).un divieto sui grassi trans nei ristoranti di New York e di altri comuni è stato difeso in linea con i valori e le preferenze della maggior parte dei newyorkesi che presumibilmente sono contenti di questa assistenza con un'alimentazione sana; altri, tuttavia, trovano la politica un'intrusione inaccettabile da parte del governo in quella che dovrebbe essere una questione di preferenza personale (Mello 2009).

Le prime quattro delle giustificazioni per le politiche di sanità pubblica - beneficio complessivo, efficienza / azione collettiva, comunitarismo ed equità - parlano specificamente del contesto in cui alcuni membri della popolazione colpita non sono direttamente beneficiati della politica o si oppongono ad essa. Le successive due giustificazioni fanno appello al significato del danno, sia per gli altri che per se stessi. Si applicano più specificamente alle preoccupazioni tradizionali riguardo al bilanciamento del rispetto della libertà con il progresso della salute e sono più prevalenti nella letteratura sull'etica della salute pubblica rispetto alle quattro precedenti. Nella quinta giustificazione, l'argomentazione deriva da un principio di danno milliano relativamente non controverso, e nella sesta giustificazione, da principi paternalistici un po 'più tendenziosi.

A seconda delle specifiche della politica di sanità pubblica, può essere applicabile un numero qualsiasi di queste giustificazioni, che sono generalmente utilizzate per ottenere i migliori risultati in combinazione. La sezione 2 si chiude con uno sguardo ai limiti dei quadri che si concentrano in modo sproporzionato sulle considerazioni sulla libertà del tipo affrontato nelle giustificazioni n. 5 e n. 6 e sull'importanza di considerare la gamma di possibili giustificazioni morali nell'analisi delle politiche di sanità pubblica.

2.1 Vantaggi generali

In definitiva, tutti traggiamo vantaggio dall'avere interventi di sanità pubblica e dall'avere agenzie di regolamentazione fidate come i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) o Food and Drug Administration (FDA) prendere decisioni su tali interventi e sulla loro portata. Tutto considerato, avere una regolamentazione della salute pubblica è meglio che non averla. Avere decisioni sulla salute pubblica prese sulla base di statistiche generali e tendenze demografiche è in definitiva migliore per ognuno di noi, anche se particolari interventi potrebbero non avvantaggiare direttamente alcuni di noi. Pertanto, il compito dell'etica della salute pubblica non è necessariamente quello di giustificare direttamente ogni singolo intervento. Piuttosto, gli interventi di sanità pubblica in generale, purché rispettino determinati parametri prestabiliti, possono essere giustificati allo stesso modo di un'economia di mercato,l'istituzione della proprietà privata o altre convenzioni altrettanto ampie e utili che comportano un'azione coercitiva ma che consentono anche alle persone di accedere a maggiori benefici possono essere giustificate: se adeguatamente regolata e gestita, la sua esistenza è in gran parte migliore della sua assenza per tutti. Così strutturato, la giustificazione per particolari interventi, requisiti o restrizioni di sanità pubblica è derivata o parassitaria su una giustificazione di livello superiore.o restrizioni è derivata o parassitaria su una giustificazione di livello superiore.o restrizioni è derivata o parassitaria su una giustificazione di livello superiore.[2] Questa strategia argomentativa ha molto fascino, in particolare per giustificare l'esistenza di agenzie governative di regolamentazione come la FDA. Tuttavia, alla fine è insufficiente da solo e deve essere integrato da altri tipi di argomenti etici, poiché non fornisce la base per i parametri stessi, né per la supervisione o il controllo etici in merito a decisioni particolari che tali agenzie prendono [3].

2.2 Azione collettiva / efficienza

Una giustificazione correlata considera la salute come un bene pubblico il cui perseguimento non è possibile senza regole di base per un'azione coordinata e una partecipazione quasi universale. Pertanto, la salute pubblica è vista come la struttura di un problema di coordinamento o di efficienza collettiva. Se una persona (o almeno un numero sufficiente di tali persone) decide di andare quando il semaforo è rosso e di fermarsi quando il semaforo è verde, non importa che tutti gli altri seguano le regole: questa persona interromperà il buon funzionamento del sistema, con risultati potenzialmente pericolosi. Allo stesso modo, se una persona (o una massa critica sufficiente di tali persone) decide di non rispettare un regolamento di sanità pubblica perché il regolamento non le avvantaggia direttamente, altrimenti si oppone,le ramificazioni saranno probabilmente sentite dagli altri nel suo ambiente e oltre.[4] Tutti devono partecipare perché, in mancanza del loro coinvolgimento, né loro né nessun altro può trarre beneficio da una società sana.

In molti contesti di salute pubblica, l'unico modo fattibile o accettabilmente efficiente per attuare una politica influisce sull'intera popolazione, lasciando nessuna o solo opzioni molto onerose aperte alla non collaborazione individuale. Forse l'esempio più celebre è la fluorurazione dell'acqua, ma tutte le norme di sicurezza che incidono sull'approvvigionamento di alimenti e droghe e sui prodotti di consumo condividono questo carattere, così come molti standard di salute ambientale e professionale. Qui le considerazioni sull'efficienza collettiva sembrano grandi. Sebbene desideriamo ambienti e prodotti sani, gli individui non sono semplicemente in grado di prendere decisioni indipendenti sull'impatto sulla salute e sulla sicurezza del loro ambiente e delle centinaia di migliaia di prodotti disponibili sul mercato moderno. Cedere questa funzione alle istituzioni governative dotate di esperti sanitari è prudente ed essenziale per il benessere generale e la giustizia sociale, allo stesso modo della cessione della protezione dei nostri interessi in materia di sicurezza fisica personale alle istituzioni governative dotate di forze dell'ordine e gli esperti di difesa nazionale è prudente ed essenziale per benessere generale (Mulino 1869).

La classe di argomenti di efficienza collettiva si basa su affermazioni sul numero e sulla complessità tecnica delle decisioni che devono essere prese per proteggere la salute nell'ambiente e sul mercato, nonché sul carattere indivisibile delle risposte ad alcune minacce per la salute. Questi argomenti sono sostenuti dalle affermazioni sui limiti cognitivi e sulla razionalità limitata dei singoli decisori umani e dal potere politico sproporzionato degli interessi corporativi e dalle pratiche che usano per manipolare e sfruttare le nostre debolezze cognitive contro i nostri interessi di salute (Ubel 2009).

2.3 Comunitarismo

L'argomento comunitario si basa sull'idea che ciò che è buono per il tutto è necessariamente buono per le sue parti (Beauchamp & Steinbock 1999, p. 57). I comunisti considerano le identità degli individui e la significatività delle loro vite come indelebilmente legate al benessere della loro comunità. Pertanto, da questo punto di vista, gli interventi di sanità pubblica fanno bene agli individui semplicemente perché avvantaggiano la comunità nel suo insieme. L'appello principale di questa strategia è che fornisce una visione più nutriente, meno "io contro di loro" dei benefici e degli oneri che vanno a partecipare in modo significativo alla vita sociale. Incoraggia così un modo cooperativo di pensare agli interventi di sanità pubblica. Il suo principale difetto, tuttavia, è che assume una connessione troppo stretta tra gli individui e le comunità a cui appartengono,incorrendo così il potenziale di abusi di individui meno privilegiati all'interno di determinate comunità in nome del benessere comune.[5]Purtroppo non è sempre il caso che gli interessi degli individui e quelli delle loro comunità coincidano in questo modo conveniente. Piuttosto, tali interessi spesso si separano e possono entrare in conflitto in modi che ci richiedono di affrontare ancora una volta le domande: quanto possiamo chiedere agli individui per il bene degli altri, di cui gli individui possiamo chiedere sacrifici per il bene del comunità e perché? Esiste una distanza concettuale tra ciò che è buono per singoli individui, ciò che è buono per tutti i singoli membri di una comunità e ciò che è buono per la comunità. Pertanto, a volte possono esserci scambi diretti tra ciò che è buono per la comunità e ciò che è buono per particolari individui al suo interno. Nonostante queste difficoltà,questa è certamente una strategia che merita una seria considerazione come possibile via per la giustificazione degli interventi di sanità pubblica, in particolare in alcuni contesti in cui esiste un forte senso di solidarietà comunitaria.

2.4 Equità nella distribuzione degli oneri

Ancora un altro appello che può essere usato per difendere determinati interventi di salute pubblica che impongono oneri diseguali a diversi membri di una popolazione si basa su considerazioni di equità. La premessa di base di questa linea o argomento sarebbe che gli oneri dovrebbero essere approssimativamente equivalenti per tutti. Ciò giustifica la tassazione di diverse fasce di reddito a aliquote diverse. Lo stesso si potrebbe dire per alcuni "oneri" di salute pubblica intesi sia come oneri di malattia e disabilità che come oneri di interventi di sanità pubblica. Sulla base di considerazioni come la probabilità di un determinato gruppo di contrarre una determinata malattia e il loro stato di salute generale, è possibile legittimamente chiedere ad altre parti della popolazione di "contribuire" per così dire, al fine di rendere più equa la distribuzione degli oneri delle malattie. Per esempio,parte della logica per richiedere l'immunizzazione infantile prima dell'iscrizione a scuola è che questo è un modo per garantire che i bambini a basso reddito, che sono generalmente meno sani degli altri bambini, abbiano accesso ai vaccini necessari (Orenstein & Hinman 1999; Feudtner & Marcuse 2001). Forse un esempio più pertinente è la politica di immunizzazione stagionale dell'influenza in Giappone, in cui i bambini vengono immunizzati esplicitamente contro l'influenza al fine di proteggere gli anziani, per i quali è più probabile che contrarre l'influenza stagionale sia fatale e che l'immunizzazione sia più pesante (Reichert et al. 2001). Un altro esempio di interventi di salute pubblica che sembrano essere guidati da questa giustificazione è la vaccinazione contro la rosolia dei bambini per il bene delle donne in gravidanza e dei loro feti (Miller et al. 1997; ACIP 1990). Questo ragionamento può aiutare a spiegare perché a volte agli individui viene chiesto di sostenere oneri per la salute pubblica che non li avvantaggiano direttamente. Tuttavia, come nel caso fiscale, la questione di quanto possiamo spingerci a ridistribuire gli oneri relativi alla salute continuerà probabilmente a tormentare qualsiasi sostenitore di questa strategia giustificativa. Inoltre, possono sorgere anche domande sulla plausibilità di considerare gli oneri sanitari connessi alla distribuzione in questo modo.possono anche sorgere domande sulla plausibilità di considerare gli oneri sanitari connessi alla distribuzione in questo modo.possono anche sorgere domande sulla plausibilità di considerare gli oneri sanitari connessi alla distribuzione in questo modo.

2.5 Il principio del danno

È probabile che nessun lavoro filosofico classico sia citato più spesso nella letteratura sull'etica della salute pubblica del saggio di John Stuart Mill "On Liberty" (Mill 1869). In quel saggio, Mill difende quello che è diventato il principio del danno, in cui l'unica giustificazione per interferire con la libertà di un individuo, contro la sua volontà, è prevenire danni agli altri. Il principio del danno è invocato per giustificare vari interventi di controllo delle malattie infettive tra cui la quarantena, l'isolamento e il trattamento obbligatorio. Nelle democrazie liberali, il principio del danno è spesso considerato la giustificazione più convincente per le politiche di salute pubblica che interferiscono con la libertà individuale. Per esempio,una visione di spicco negli Stati Uniti è che non è stato fino a quando il pubblico non è stato convinto degli effetti dannosi del "fumo passivo" che la prima significativa intrusione nelle pratiche del fumo - il divieto del fumo nei luoghi pubblici - è diventata politicamente possibile. Forse a causa dell'ampia persuasività del principio, non è raro vedere appelli fatti di danno agli altri in contesti non ovvi. I difensori delle leggi obbligatorie sui caschi per motociclisti, ad esempio, hanno sostenuto che le gravi lesioni alla testa subite da ciclisti non protetti hanno deviato il personale e le risorse del pronto soccorso, danneggiando così altri pazienti (Jones & Bayer 2007). Il principio del danno è stato interpretato per includere una minaccia credibile di un danno economico significativo per gli altri, nonché un danno fisico. Tornando di nuovo alla politica sul fumo,varie restrizioni al comportamento dei fumatori sono state giustificate facendo appello all'onere finanziario che grava sul sistema sanitario di cura delle malattie legate al fumo.[6]

Come per tutti questi principi, rimangono delle domande sulle sue specifiche. Quanto deve essere significativa la minaccia di danno, sia per quanto riguarda la sua probabilità che la portata dell'effetto? I danni fisici alla salute degli altri devono essere più ponderati dei danni economici o di altri ostacoli agli interessi? Se interpretato in modo restrittivo o ampio, ci sono limiti ai casi di salute pubblica che possono essere plausibilmente collocati nella casella del principio del danno. Inoltre, nel contesto degli impegni per la giustizia sociale e il benessere generale e le altre giustificazioni sopra descritte, un'attenzione troppo esclusiva al principio del danno può minare mandati e regolamenti governativi altrimenti giustificabili. È innegabile che gli individui abbiano interessi molto più ampi e più multidimensionali di quelli fisici strettamente auto-diretti, e in tal senso,non è irragionevole avere una comprensione abbastanza ampia di "danno" in un contesto di salute pubblica. Tuttavia, l'adesione all'affermata in qualche modo artificiale-euristica di interpretare gli interessi degli individui come esclusivamente quelli che si auto-considerano allo scopo di determinare quali sacrifici possono essere chiamati a fare è un modo importante per garantire controlli su potenziali abusi.

2.6 Paternalismo

Non sorprende che il paternalismo inteso classicamente come interferente con la libertà di azione di una persona, contro la sua volontà, per proteggere o promuovere il suo benessere - è controverso in quanto il principio del danno non è controverso (Dworkin 2005; Feinberg 1986). Pochi interventi di sanità pubblica sono giustificati esclusivamente o anche principalmente su basi paternalistiche classiche non mediate, sebbene molti altri programmi di sanità pubblica possano avere effetti paternalistici. Al contrario, altre classi di argomenti che sono talvolta descritte come paternalistiche, incluso il paternalismo morbido, il paternalismo debole e il paternalismo libertario, sono evocate più frequentemente.

Il paternalismo morbido e debole viene generalmente interpretato come intercambiabile, sebbene a volte sia stato preso per indicare concetti diversi (Dworkin 2005). Un'interpretazione comune definisce questo tipo di paternalismo come interferenze con scelte compromesse in termini di volontarietà o autonomia. Sebbene una persona possa esprimere o mantenere una preferenza diversa da quella ricercata per lei, la sua preferenza non ha diritto a un rispetto rigoroso se si forma in condizioni che compromettono significativamente la sua autonomia o volontarietà, come disabilità cognitiva o immaturità e, in casi molto limitati, ignoranza o false credenze. [7]Le preferenze adattive sono anche considerate compromesse in termini di autonomia: a volte, le persone modificano le proprie preferenze per essere in grado di adattarsi a circostanze difficili, ingiuste o indesiderabili. [8] Tali preferenze, inoltre, non hanno la stessa posizione delle preferenze formate in condizioni normali e sono pertanto considerate soggette a interferenze.

È importante notare che in tutti questi casi l'interferenza giustificata si baserebbe su condizioni di autonomia / razionalità che si ottengono o non si ottengono nella formazione o nel mantenimento di preferenze particolari. Ciò non deve essere confuso con interferenze basate sul contenuto di preferenze particolari. Solo il primo sarebbe giustificabile con un paternalismo debole o debole, mentre il secondo costituirebbe un paternalismo vero o forte. Come sempre, le demarcazioni non sono così chiare nella pratica come si vorrebbe da un punto di vista teorico: il contenuto delle preferenze è spesso proprio ciò a cui si fa appello nell'illustrare che una particolare preferenza è compromessa in termini di autonomia o volontarietà, ma da e grande,ciò che distingue il morbido paternalismo dal forte paternalismo è il requisito che la decisione o la preferenza siano fondamentalmente compromesse, e non semplicemente che siano sbagliate o ignoranti. Questa distinzione di principio rimane importante non da ultimo perché riflette una differenza di approccio o atteggiamento: nel caso di un forte paternalismo, l'interferenza si basa sul contenuto di una preferenza che non riflette ciò che è apparentemente nell'interesse del titolare della preferenza.[9] In caso di paternalismo debole o debole, le persone potrebbero avere ogni tipo di preferenze non nel loro interesse superiore che non sono tuttavia giustificatamente interferite perché non si ottengono le pertinenti condizioni di compromissione. Nella politica di sanità pubblica, il soft paternalismo è stato evocato per giustificare interventi che limitano la capacità degli adolescenti di agire in base alle preferenze di alcol, droghe, attività sessuale e guida.

Il paternalismo libertario difende gli interventi dei pianificatori (come le autorità di sanità pubblica) nell'architettura ambientale in cui gli individui decidono e agiscono per rendere più facile per le persone comportarsi in modo che siano nel loro interesse (inclusa la loro salute), a condizione di due condizioni sono soddisfatti (Thaler & Sunstein 2003; Thaler & Sunstein 2008). In primo luogo, gli individui sono guidati da questi interventi in modi che li rendono migliori, come giudicato da soli. Pertanto, nel paternalismo libertario non vi è alcun tentativo di contravvenire alla volontà degli individui, in contrasto con ciò che alcuni ritengono essere una caratteristica necessaria del paternalismo. In secondo luogo, gli interventi non devono gravare eccessivamente sulle persone che vogliono esercitare la propria libertà in modo contrario al benessere. In questo senso, il paternalismo libertario afferma di preservare la libertà,quindi libertario.

Una domanda concettuale chiave sul paternalismo è se l'interferenza con la libertà individuale deve essere contro la volontà della persona (Beauchamp 2010). Se questa caratteristica è una condizione necessaria del paternalismo, allora il paternalismo libertario è intitolato in modo inappropriato. Dal punto di vista dell'etica della salute pubblica, tuttavia, se il paternalismo libertario sia appropriatamente intitolato è meno importante delle questioni morali che solleva e di come è giustificato.

Il paternalismo libertario è radicato nella vasta letteratura empirica in psicologia cognitiva e nelle scienze delle decisioni che supportano affermazioni sui nostri limiti cognitivi, razionalità limitata e debolezza della volontà. Sebbene sollevi interrogativi epistemici e politici sfidanti su come i pianificatori sappiano cosa giudicano gli individui nel loro interesse in specifici contesti politici, il paternalismo libertario può essere adatto a contesti di salute pubblica in cui esiste un ampio consenso pubblico a favore di comportamenti che promuovono la salute come mangiare più frutta e verdura o fare più attività fisica e riconoscere in generale che è difficile per le persone agire in modo prudenziale come vorrebbero. Thaler e Sunstein suggeriscono, ad esempio, che le insalate anziché le patatine fritte potrebbero diventare il "lato" predefinito nei menu dei ristoranti,con i commensali liberi di richiedere patatine se ciò rimane la loro preferenza. Allo stesso tempo, il paternalismo libertario è stato criticato per non aver tenuto conto degli effetti manipolativi sulla scelta di alcune forze del mercato. È stato anche visto come troppo restrittivo nelle sue condizioni (e quindi troppo debole) per essere applicabile o adeguato per molti contesti di salute pubblica (Nuffield Council on Bioethics 2007; Ubel 2009).

2.7 Continua che limita la libertà e un compito centrale dell'etica della salute pubblica

Parte del fascino del paternalismo libertario nella politica di salute pubblica è che, almeno in alcuni contesti, sembra eludere o in alcuni casi risolvere la tensione tra libertà e salute. Questa tensione è al centro di alcune analisi dell'etica della salute pubblica, come quando le politiche di salute pubblica sono poste su continui che limitano l'autonomia e le giustificazioni n. 5 e n. 6 dominano l'analisi. Un continuum recente e influente di questo tipo è la "scala di intervento" del Nuffield Council (Nuffield Council on Bioethics 2007), che viene presentata come un modo di pensare all'accettabilità e alla giustificazione delle politiche di sanità pubblica. La scala è ancorata a un'estremità da ciò che viene presentato come l'opzione meno invadente, non facendo nulla, e dall'altra parte da ciò che viene presentato come l'opzione più invadente,eliminando del tutto la scelta (come in isolamento obbligatorio). Il Consiglio chiarisce che tutti i gradini della scala, incluso il non fare nulla, richiedono una giustificazione e che la scala deve essere presa solo come strumento nell'analisi morale delle politiche di sanità pubblica. Tuttavia, la struttura della scala e le relative immagini rafforzano la visione fuorviante secondo cui il bilanciamento delle libertà individuali con il raggiungimento di benefici per la salute è la principale sfida morale della salute pubblica, mentre allo stesso tempo sembra enfatizzare le preoccupazioni etiche riguardo al superamento della missione della salute pubblica per preoccupazioni etiche riguardo al sotto-servizio.la struttura della scala e le relative immagini rafforzano la visione fuorviante secondo cui il bilanciamento delle libertà individuali con il raggiungimento di benefici per la salute è la principale sfida morale della salute pubblica, mentre allo stesso tempo sembra sottolineare le preoccupazioni etiche riguardo al superamento della missione della salute pubblica rispetto all'etica preoccupazioni riguardo al sotto-servizio.la struttura della scala e le relative immagini rafforzano la visione fuorviante secondo cui il bilanciamento delle libertà individuali con il raggiungimento di benefici per la salute è la principale sfida morale della salute pubblica, mentre allo stesso tempo sembra sottolineare le preoccupazioni etiche riguardo al superamento della missione della salute pubblica rispetto all'etica preoccupazioni riguardo al sotto-servizio.

Continua di questo tipo semplifica ulteriormente il complesso impatto degli interventi sulla scelta e sulla libertà e sui rapporti tra cittadini e stato. Gli incentivi non sono sempre meno restrittivi della scelta rispetto ai disincentivi, e le campagne di promozione della salute, che sono generalmente classificate alla fine meno intrusiva del continuum, non sono sempre prive di significative preoccupazioni morali. Le campagne pubblicitarie sponsorizzate in modo trasparente dalle agenzie di sanità pubblica per prevenire la trasmissione dell'influenza promuovendo pratiche di controllo delle infezioni personali o riducendo l'obesità incoraggiando l'esercizio fisico e un'alimentazione sana non sollevano gli stessi problemi morali dell'incorporazione di messaggi antidroga o di astinenza nella storia linee di programmazione televisiva di intrattenimento di queste stesse autorità (FCC 2000; Forbes 2000 (Altre risorse Internet); Goodman 2006; Krauthammer 2000;Kurtz & Waxman 2000). Mentre quest'ultimo pone importanti domande sul rispetto della libertà, il superamento del governo e la legittimità democratica, la limitata efficacia di molte campagne pubblicitarie solleva importanti questioni sul fatto che lo stato stia scontando la sua missione di salute pubblica. Inoltre, nel caso di problemi di salute pubblica come l'obesità, fare affidamento su campagne di promozione della salute e altre strategie incentrate sull'influenza del comportamento delle persone potrebbe non costituire un onere adeguato per gli interessi aziendali e le disuguaglianze sociali strutturali che probabilmente spiegano gran parte del problema. Pertanto, a seconda delle circostanze, le campagne di promozione della salute possono essere ingiuste e inefficaci (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler e Glanz 1988). Mentre quest'ultimo pone importanti domande sul rispetto della libertà, il superamento del governo e la legittimità democratica, la limitata efficacia di molte campagne pubblicitarie solleva importanti questioni sul fatto che lo stato stia scontando la sua missione di salute pubblica. Inoltre, nel caso di problemi di salute pubblica come l'obesità, fare affidamento su campagne di promozione della salute e altre strategie incentrate sull'influenza del comportamento delle persone potrebbe non costituire un onere adeguato per gli interessi aziendali e le disuguaglianze sociali strutturali che probabilmente spiegano gran parte del problema. Pertanto, a seconda delle circostanze, le campagne di promozione della salute possono essere ingiuste e inefficaci (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler e Glanz 1988). Mentre quest'ultimo pone importanti domande sul rispetto della libertà, il superamento del governo e la legittimità democratica, la limitata efficacia di molte campagne pubblicitarie solleva importanti questioni sul fatto che lo stato stia scontando la sua missione di salute pubblica. Inoltre, nel caso di problemi di salute pubblica come l'obesità, fare affidamento su campagne di promozione della salute e altre strategie incentrate sull'influenza del comportamento delle persone potrebbe non costituire un onere adeguato per gli interessi aziendali e le disuguaglianze sociali strutturali che probabilmente spiegano gran parte del problema. Pertanto, a seconda delle circostanze, le campagne di promozione della salute possono essere ingiuste e inefficaci (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler e Glanz 1988).sovranità del governo e legittimità democratica, la limitata efficacia di molte campagne pubblicitarie solleva importanti domande sul fatto che lo stato stia scontando la sua missione di salute pubblica. Inoltre, nel caso di problemi di salute pubblica come l'obesità, fare affidamento su campagne di promozione della salute e altre strategie incentrate sull'influenza del comportamento delle persone potrebbe non costituire un onere adeguato per gli interessi aziendali e le disuguaglianze sociali strutturali che probabilmente spiegano gran parte del problema. Pertanto, a seconda delle circostanze, le campagne di promozione della salute possono essere ingiuste e inefficaci (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler e Glanz 1988).sovranità del governo e legittimità democratica, la limitata efficacia di molte campagne pubblicitarie solleva importanti domande sul fatto che lo stato stia scontando la sua missione di salute pubblica. Inoltre, nel caso di problemi di salute pubblica come l'obesità, fare affidamento su campagne di promozione della salute e altre strategie incentrate sull'influenza del comportamento delle persone potrebbe non costituire un onere adeguato per gli interessi aziendali e le disuguaglianze sociali strutturali che probabilmente spiegano gran parte del problema. Pertanto, a seconda delle circostanze, le campagne di promozione della salute possono essere ingiuste e inefficaci (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler e Glanz 1988). Inoltre, nel caso di problemi di salute pubblica come l'obesità, fare affidamento su campagne di promozione della salute e altre strategie incentrate sull'influenza del comportamento delle persone potrebbe non costituire un onere adeguato per gli interessi aziendali e le disuguaglianze sociali strutturali che probabilmente spiegano gran parte del problema. Pertanto, a seconda delle circostanze, le campagne di promozione della salute possono essere ingiuste e inefficaci (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler e Glanz 1988). Inoltre, nel caso di problemi di salute pubblica come l'obesità, fare affidamento su campagne di promozione della salute e altre strategie incentrate sull'influenza del comportamento delle persone potrebbe non costituire un onere adeguato per gli interessi aziendali e le disuguaglianze sociali strutturali che probabilmente spiegano gran parte del problema. Pertanto, a seconda delle circostanze, le campagne di promozione della salute possono essere ingiuste e inefficaci (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler e Glanz 1988).a seconda delle circostanze, le campagne di promozione della salute possono essere ingiuste e inefficaci (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler e Glanz 1988).a seconda delle circostanze, le campagne di promozione della salute possono essere ingiuste e inefficaci (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler e Glanz 1988).

Un compito importante dell'etica della salute pubblica non è solo quello di fornire diverse giustificazioni morali, ma anche di esaminare criticamente le loro relazioni reciproche nel contesto di particolari problemi e attività di salute pubblica in modo da garantire un quadro morale più completo di ciò che è in gioco e di indicare dove non esiste alcuna giustificazione sufficiente. In questo modo, l'etica della salute pubblica può svolgere un ruolo pratico più immediato nella vita pubblica: sollevando sfide e fornendo controllo morale delle politiche di salute pubblica, può contribuire a creare un ambiente di responsabilità in cui sia gli abusi che le carenze sono meno probabili. Pertanto, oltre al suo significato intellettuale,L'etica della salute pubblica può essere un elemento importante nello schema dei controlli e degli equilibri che aiutano a impedire alle autorità sanitarie pubbliche di superare o sottoutilizzare la propria missione.

3. Giustizia ed equità nella sanità pubblica

Sia che la giustizia sociale sia vista come un vincolo laterale sul fondamento della salute pubblica basato sulla beneficenza, o come fondamento a sé stante, vi è un ampio consenso sul fatto che un impegno a migliorare la salute di coloro che sono sistematicamente svantaggiati è costitutivo della salute pubblica così come l'impegno a promuovere la salute in generale (Powers and Faden 2006, Institute of Medicine Committee for the Study of the Future of Public Health 1988; Thomas 2002; Nuffield Council on Bioethics 2007)

A questo proposito, esiste un'intima connessione tra la salute pubblica e il campo della salute e dei diritti umani. Molti nella sanità pubblica accettano che esista un diritto fondamentale alla salute, come codificato nella Dichiarazione universale dei diritti umani delle Nazioni Unite o in altro modo, sebbene ci sia meno consenso sulla giustificazione di un tale diritto o su ciò che esattamente il diritto comporta (Assemblea Generale 1948). Una domanda chiave per l'etica della salute pubblica è su chi ricadono i doveri generati dal diritto alla salute. Poiché molti di questi doveri richiedono un'azione collettiva del tipo descritto nella Sezione 2, i governi sono candidati ovvi, ma lo sono anche altre istituzioni sociali nel settore privato e quelle di struttura globale che incidono sul diritto alla salute. Un fallimento da parte di queste istituzioni nel garantire le condizioni sociali necessarie per raggiungere un livello di salute sufficiente è un'ingiustizia che, secondo l'opinione di molti, viola un diritto umano fondamentale. Si noti che come un diritto umano fondamentale, le rivendicazioni del diritto alla salute non sono in alcun modo fondamentali limitate ai confini nazionali, ma piuttosto ricadono sulla comunità umana, nel suo insieme. Pertanto, come discuteremo più avanti in questa sezione, le straordinarie disparità nell'aspettativa di vita, nella sopravvivenza dei bambini e nella salute che contraddistinguono coloro che vivono in paesi ricchi e poveri costituiscono una profonda ingiustizia che è il dovere della comunità globale di porre rimedio.le rivendicazioni del diritto alla salute non sono in alcun modo fondamentali limitate ai confini nazionali, bensì ricadono sulla comunità umana nel suo insieme. Pertanto, come discuteremo più avanti in questa sezione, le straordinarie disparità nell'aspettativa di vita, nella sopravvivenza dei bambini e nella salute che contraddistinguono coloro che vivono in paesi ricchi e poveri costituiscono una profonda ingiustizia che è il dovere della comunità globale di porre rimedio.le rivendicazioni del diritto alla salute non sono in alcun modo fondamentali limitate ai confini nazionali, bensì ricadono sulla comunità umana nel suo insieme. Pertanto, come discuteremo più avanti in questa sezione, le straordinarie disparità nell'aspettativa di vita, nella sopravvivenza dei bambini e nella salute che contraddistinguono coloro che vivono in paesi ricchi e poveri costituiscono una profonda ingiustizia che è il dovere della comunità globale di porre rimedio.

Un compito dell'etica della salute pubblica è quello di identificare quali disuguaglianze nella salute sono le più eclatanti e quindi quali dovrebbero essere le priorità nella politica e nella pratica della salute pubblica. Che l'aspettativa di vita di alcune delle popolazioni più povere del mondo sia di oltre 40 anni inferiore all'aspettativa di vita di coloro che vivono in alcuni paesi ricchi è una chiara ingiustizia di particolare urgenza morale. Tuttavia, non tutte le disuguaglianze sono così evidentemente significative e diversi resoconti sulla giustizia e sulla rilevanza della responsabilità individuale per la salute possono trarre conclusioni diverse. Considerando che Powers e Faden difendono (Powers & Faden 2006, pagg. 92-95), la giustizia sociale richiede che, per quanto possibile, tutti i bambini raggiungano un livello di salute sufficiente. Pertanto, le disuguaglianze nella salute dei bambini sono una preoccupazione morale particolare. La salute dei bambini dipende dalle decisioni e dalle azioni degli altri e dalle caratteristiche della struttura sociale su cui i bambini non hanno alcun controllo. Il valore della salute per i bambini non dipende quindi da ciò che i bambini possono fare per se stessi, come talvolta accade per gli adulti. Inoltre, il livello di benessere raggiungibile nell'età adulta è, sotto importanti aspetti, condizionato dal livello di salute raggiunto durante l'infanzia. La salute compromessa nell'infanzia ha effetti profondi sulla salute nell'età adulta, nonché sullo sviluppo delle capacità cognitive necessarie per il ragionamento e l'autodeterminazione. Inoltre, il livello di benessere raggiungibile nell'età adulta è, sotto importanti aspetti, condizionato dal livello di salute raggiunto durante l'infanzia. La salute compromessa nell'infanzia ha effetti profondi sulla salute nell'età adulta, nonché sullo sviluppo delle capacità cognitive necessarie per il ragionamento e l'autodeterminazione. Inoltre, il livello di benessere raggiungibile nell'età adulta è, sotto importanti aspetti, condizionato dal livello di salute raggiunto durante l'infanzia. La salute compromessa nell'infanzia ha effetti profondi sulla salute nell'età adulta, nonché sullo sviluppo delle capacità cognitive necessarie per il ragionamento e l'autodeterminazione.

Quando esistono disuguaglianze nella salute tra gruppi socialmente dominanti e socialmente svantaggiati, sono ancora più importanti perché si verificano in combinazione con altre disparità nel benessere e li compongono (Powers & Faden 2006, pagg. 87-92). Ridurre tali disparità sono priorità specifiche negli obiettivi di salute pubblica delle istituzioni nazionali e internazionali (Dipartimento della Salute 2009; Unione Europea 2009 (Altre risorse di Internet); Persone sane 2010, 2009 (Altre risorse di Internet); Kettner & Ball 2004; OMS 2008, Altre risorse Internet). Sia attraverso processi di oppressione, dominazione o subordinazione, i modelli di svantaggio sistematico associati all'appartenenza al gruppo sono invidiosi e profondamente ingiusti. Colpiscono ogni dimensione del benessere, compresa la salute. In molti contesti,la povertà co-viaggia con lo svantaggio sistematico associato al razzismo, al sessismo e ad altre forme di appartenenza a gruppi denigrati. Tuttavia, anche in caso contrario, il drammatico differenziale di risorse materiali, influenza sociale e status sociale che è il segno distintivo della grave povertà porta con sé schemi sistematici di svantaggio che possono essere difficili da sfuggire come quelli sperimentati dai gruppi minoritari più oppressi. Anche quando questi schemi sono ridotti, le prospettive di vita delle persone che vivono in grave povertà o in gruppi dominati spesso continuano ad essere molto al di sotto di quelle degli altri. Una funzione morale fondamentale della salute pubblica è monitorare con attenzione la salute dei gruppi sistematicamente svantaggiati e intervenire per ridurre le disuguaglianze così identificate nel modo più aggressivo possibile. Mantenere gli obblighi nei confronti di tali gruppi in prima linea nel pensiero sulla salute pubblica può comportare cambiamenti significativi nella politica di salute pubblica. Ad esempio, quali paesi dovrebbero essere in cima alla lista per l'espansione dei programmi di vaccinazione per l'infanzia da paesi a basso e medio reddito possono essere profondamente colpiti tenendo pienamente conto della funzione morale della vigilanza riguardo allo svantaggio sistematico (Shebaya, Sutherland, Levine e Faden 2010, Altre risorse Internet). Altre risorse Internet). Altre risorse Internet).

Una delle sfide più difficili per l'etica della salute pubblica emerge quando questa importante funzione morale è in conflitto con l'ingiunzione per migliorare, se non massimizzare, gli esiti sanitari aggregati o collettivi. Sebbene la salute dei più disperatamente poveri del mondo possa in molti casi essere migliorata da interventi estremamente efficienti in termini di costi come le vaccinazioni di base dell'infanzia e l'integrazione di vitamine, la riduzione di altre disuguaglianze ingiuste nella salute può consumare risorse significative. Ad esempio, negli Stati Uniti, i tassi di mortalità infantile sono più alti che in molte altre nazioni ricche e sono ancora più alti tra i bambini poveri e delle minoranze. Alcune autorità statali per la salute pubblica hanno fatto della riduzione delle disparità razziali la mortalità infantile una delle massime priorità, accettando l'opinione che porre rimedio a questa ingiusta disuguaglianza sia una preoccupazione morale urgente. Altri stati hanno scelto l'obiettivo di migliorare le statistiche sulla sopravvivenza dei bambini in generale, sulla base del fatto che le stesse risorse produrranno maggiori risultati sanitari aggregati, indicando allo stesso tempo il posto speciale che tutti i bambini dovrebbero avere nella politica di salute pubblica (HRSA 2009, Altro Internet risorse).

Ancora un'altra sfida nella giustizia sociale per l'etica della salute pubblica emerge quando le esigenze sanitarie dei gruppi sistematicamente svantaggiati sono in conflitto con altre dimensioni del benessere e con considerazioni sull'efficienza collettiva. Rivolgersi a un programma di sanità pubblica per le comunità povere e delle minoranze a volte può servire sia a problemi di giustizia sociale sia essere efficace se, ad esempio, il problema di salute che gli obiettivi di intervento si verificano in modo sproporzionato in questi gruppi. Allo stesso tempo, tuttavia, se il problema di salute è esso stesso associato allo stigma o alla vergogna, prendere di mira i poveri e le minoranze può rafforzare gli stereotipi invidiosi esistenti, minando così un'altra preoccupazione critica della giustizia sociale, l'uguaglianza del rispetto sociale. In tali casi,le autorità sanitarie pubbliche devono decidere se un impegno per la giustizia sociale richiede di rinunciare a un programma efficace e mirato a favore di un programma universale relativamente inefficiente che possa anche produrre un minor miglioramento della salute per il gruppo svantaggiato (non riuscendo così a ridurre le disuguaglianze ingiuste) al fine di evitare di esacerbare gli atteggiamenti sociali irrispettosi esistenti.

Come notato nella Sezione 2, una delle caratteristiche strutturali della salute pubblica è che gli individui e i gruppi interessati dalle sue politiche e dai suoi programmi non sono uniformemente beneficiati o gravati. Quando gli oneri di una politica ricadono pesantemente su coloro che sono già svantaggiati, l'ostacolo giustificativo è particolarmente elevato. Questa preoccupazione è al centro di molte controversie sulla giustizia ambientale come la localizzazione di strutture per rifiuti pericolosi e industrie pericolose in comunità e paesi a basso reddito. Gli sforzi globali per prevenire e contenere le influenze pandemiche hanno anche comportato oneri significativi per i poveri del mondo. Ad esempio, una strategia principale utilizzata per impedire all'influenza aviaria H5N1 di diventare una pandemia umana è la distruzione di uccelli infetti e il divieto del pollame domestico negli ambienti urbani. Molte famiglie e donne colpite da questa politica hanno fatto affidamento sul loro pollame da cortile come unica fonte di reddito disponibile e sono stati di conseguenza devastati economicamente. Senza un'attenzione esplicita agli interessi delle persone svantaggiate, le preoccupazioni morali che questa politica solleva, in particolare in assenza di adeguati compensi e opportunità di sostentamento alternative, potrebbero passare inosservate (Gruppo di lavoro Bellagio 2007 (Altre risorse di Internet); Faden & Karron 2009; Uscher -Pines, Duggan, Garoon, Karron e Faden 2007).in particolare in assenza di un'adeguata compensazione e opportunità di sostentamento alternative, potrebbe passare inosservato (Gruppo di lavoro Bellagio 2007 (Altre risorse Internet); Faden & Karron 2009; Uscher-Pines, Duggan, Garoon, Karron e Faden 2007).in particolare in assenza di un'adeguata compensazione e opportunità di sostentamento alternative, potrebbe passare inosservato (Gruppo di lavoro Bellagio 2007 (Altre risorse Internet); Faden & Karron 2009; Uscher-Pines, Duggan, Garoon, Karron e Faden 2007).

Le risorse sanitarie pubbliche sono sempre scarse e la definizione delle priorità nella politica e nella pratica della salute pubblica è sempre moralmente impegnativa. Un'altra importante serie di compiti per l'etica della salute pubblica è la valutazione del ruolo svolto dai metodi formali di teoria economica e della teoria della decisione come il rapporto costi-benefici, l'efficacia dei costi e l'analisi dei costi di utilità nella salute pubblica, compreso l'esame continuo delle ipotesi morali incorporate questi metodi. Metodi formali sono stati usati a vari livelli dalle autorità di sanità pubblica in numerosi paesi in contesti così diversi come determinare quali rischi dovrebbero essere regolati nella politica di prevenzione della salute ambientale e degli infortuni e nel fissare le priorità per gli obiettivi di salute pubblica e le decisioni di copertura per i sistemi di assistenza sanitaria. In questi metodi sono incorporati presupposti moralmente controversi. Se il tasso di sconto applicato ai futuri costi e benefici finanziari viene applicato anche ai futuri benefici per la salute, gli interventi preventivi vengono svalutati rispetto agli interventi i cui benefici per la salute si presentano nel presente (Schwappach 2007). Inoltre problematiche sono le misure di "disponibilità a pagare" come proxy del valore dei benefici o riduzione del rischio. Probabilmente, queste misure reificano le preferenze dei privilegiati e non forniscono una giustificazione morale sufficiente quando si materializzano i rischi (Gafni1991).queste misure reificano le preferenze dei privilegiati e non forniscono una giustificazione morale sufficiente quando si materializzano i rischi (Gafni1991).queste misure reificano le preferenze dei privilegiati e non forniscono una giustificazione morale sufficiente quando si materializzano i rischi (Gafni1991).

Alcuni metodi formali, tra cui in particolare l'analisi dell'utilità dei costi, si basano su quelle che vengono definite misure sanitarie riepilogative in cui mortalità e morbilità diverse sono combinate in un'unica metrica come un anno di vita corretto per la qualità o per la disabilità. Queste misure e i metodi formali che le utilizzano, a volte si basano su valutazioni di quelle che possono essere solo vaghe preferenze individuali per i compromessi tra diversi stati di salute o diversi tipi di benefici. Inoltre, fanno ipotesi moralmente problematiche tra cui, ad esempio, se valutare in modo differenziato gli anni salvati in diverse fasi della vita e su come annullare le disabilità specifiche. A seconda di come questi e altri presupposti sono determinati e specificati, le misure sanitarie sommarie sono state criticate come invecchiate o non abbastanza invecchiate,discriminando ingiustamente le persone con disabilità, non riuscendo a cogliere l'unicità morale del salvavita, trattando come perdite e benefici qualitativamente diversi commisurabili e non riuscendo a tenere adeguatamente conto delle affermazioni di coloro che sono più svantaggiati (Brock 2002; Daniels 2008; Kappel & Sandoe 1992; Nord 2005; Powers & Faden 2006; Ubel 1999; Williams 2001).

Poiché i metodi formali e le misure riassuntive non riflettono queste e altre considerazioni di giustizia, è ampiamente riconosciuto che i metodi formali dovrebbero essere utilizzati esclusivamente come ausili nella politica della sanità pubblica e non come determinanti a sé stanti (Lipscomb, Drummond, Fryback, Gold, & Revicki 2009). Detto questo, esiste un forte pregiudizio a favore della quantificazione e dell'empirico nella politica di sanità pubblica. Pertanto, esiste il rischio che i risultati emersi da queste analisi formali abbiano un'influenza determinante nei circoli politici. Questo rischio è aumentato dal crescente interesse nel tentativo di empirizzare le considerazioni morali misurando e aggregando le preferenze di valore del pubblico sui compromessi morali come la priorità per età o potenziale salvavita (Baker, Bateman e Donaldson 2008; Menzel et al. 1999; Nord 1999). Queste preferenze aggregate vengono quindi trasformate in pesi intesi a incorporare i valori morali direttamente nella struttura della metodologia formale, una mossa aperta alle critiche su basi metodologiche e sostanziali. Ad esempio, mosse di questo tipo possono oscurare controverse considerazioni morali dalla visione e dalla deliberazione del pubblico, minando i valori democratici e la legittimità politica. Un ruolo importante per l'etica della salute pubblica è quello di continuare a esaminare criticamente il ruolo e i metodi specifici delle strategie economiche e di teoria delle decisioni per stabilire le priorità e gli standard normativi nella sanità pubblica, riconoscendo che le considerazioni di rapporto costi-benefici ed efficienza sono essenziali per la programmazione della salute pubblica e politica.

4. Giustizia globale

Finora non sono state tracciate distinzioni nette tra il contesto nazionale e quello globale. Proprio come nelle aree economiche, ambientali e di sicurezza, è diventato sempre più difficile discutere le esigenze della giustizia senza attraversare metaforicamente i confini nazionali, anche dal punto di vista della salute pubblica. In questa sezione, esaminiamo sei grandi aree di preoccupazione per la giustizia globale che meritano ulteriore attenzione dal punto di vista dell'etica della salute pubblica.

4.1 Ricerca in ma non per il mondo in via di sviluppo

La ricerca medica viene talvolta intrapresa nei paesi in via di sviluppo al fine di favorire la comprensione e il trattamento delle malattie, non principalmente a beneficio di quelli nei paesi in via di sviluppo, ma piuttosto a beneficio dei cittadini dei paesi sviluppati. In tali casi, i partecipanti e le loro comunità potrebbero affermare di avere il diritto di condividere i benefici della ricerca. Tuttavia, la compensazione per i partecipanti e le loro comunità è spesso inesistente o non in linea con i potenziali benefici che la loro partecipazione porterà a coloro che sono abbastanza fortunati da essere nati in una diversa posizione geografica (Benatar 2002). Si noti che questa è una questione diversa dalla questione se i ricercatori che lavorano sulle malattie indigene nei paesi in via di sviluppo hanno il dovere di fornire assistenza medica o altri servizi ausiliari ai loro soggetti di ricerca (Belsky e Richardson 2004; Emanuel, Wendler, Killen e Grady 2004; Hyder & Merritt 2009). Questa è meno una questione di giustizia e di etica della ricerca più in generale.

4.2 Focus sulla ricerca irregolare

Gran parte della ricerca medica si concentra su malattie che colpiscono meno del 10% della popolazione mondiale, mentre milioni di persone muoiono ogni anno a causa di malattie che potrebbero essere prevenute o curate più facilmente se a loro fossero dedicate solo sufficienti ricerche e altre risorse mediche. (Hunt & Consiglio economico e sociale delle Nazioni Unite del 2004) Dato il gran numero di persone che inutilmente muoiono ogni giorno a causa di malattie così trascurate ma diffuse, e dato che il mondo sviluppato ha chiaramente le risorse per cambiare questo stato di cose, probabilmente sorgono anche pretese di giustizia in questo contesto.

4.3 Oneri indebiti (relativi alla salute) imposti da un ordine mondiale condiviso

Le discussioni all'interno dei paesi, ad esempio nel Regno Unito o negli Stati Uniti, sulla distribuzione irregolare di risorse governative o federali in diverse località o stati non sono rare e sorgono pretese di giustizia quando alcuni cittadini vengono trattati in modo diverso da altri cittadini per quanto riguarda l'accesso a (in questo caso) risorse sanitarie e mediche. Si potrebbe pensare che tali affermazioni non possano sorgere in un contesto internazionale perché non esiste un governo centrale che abbia l'obbligo di erogare farmaci essenziali o altre risorse necessarie per la salute come l'acqua pulita e un'alimentazione adeguata. Tuttavia, nella misura in cui le attuali istituzioni globali di cui siamo tutti partecipanti favoriamo indebitamente alcuni (cittadini del mondo sviluppato) rispetto ad altri (cittadini del mondo in via di sviluppo), sorgono pretese di giustizia nell'accesso alle risorse necessarie per la salute. Più fortemente, i cittadini dei paesi in via di sviluppo hanno una pretesa di giustizia nei confronti dei cittadini dei paesi sviluppati e dei loro rappresentanti per modificare un ordine istituzionale che incorpori e difenda tali ingiustizie (Pogge 2002; Pogge 2007).

4.4 Reclami compensativi

Molti paesi poveri e sottosviluppati che sono massicciamente sottoserviti quando si tratta di risorse sanitarie pubbliche continuano a soffrire degli effetti diretti e indiretti di danni storici e ingiusti perpetrati da molti dei paesi più ricchi del mondo come il colonialismo, la guerra, l'occupazione e altre forme di sfruttamento economico violento. In molti casi, i danni sono più recenti o continuano, ad esempio le guerre dei diamanti in Sierra Leone e in altri paesi africani, nonché lo sfruttamento in corso più generale delle risorse naturali locali. Sia gli effetti storici che i persistenti effetti di tale violenza e sfruttamento sulla salute pubblica in quei paesi fondano ulteriori rivendicazioni basate sulla giustizia contro le nazioni ricche per ridurre le profonde disuguaglianze nella salute che esistono tra le persone povere e avvantaggiate del mondo.

4.5 Doveri positivi oltre i confini

Oltre alle richieste di risarcimento o di riparazione della giustizia derivanti da interazioni globali, vi è probabilmente un forte dovere positivo di fornire risorse a coloro il cui accesso a tali risorse è limitato da una semplice fortuna. Il luogo in cui uno nasce in gran parte determina la capacità di accedere alle risorse mediche e ad altre risorse di sanità pubblica. Nel mondo globale di oggi, viviamo tutti abbastanza vicini alle reciproche disgrazie che non possiamo pretendere senza disingenuità di non vederlo alla nostra porta. Ciò genera un obbligo particolarmente forte di soddisfare le esigenze di salute pubblica di coloro che sono particolarmente vulnerabili a malattie e malattie e non hanno accesso alle cure mediche e ad altre risorse critiche.

4.6 Beneficio reciproco

Infine, esiste un motivo più pragmatico per occuparsi della salute pubblica nei paesi in via di sviluppo. Al di là delle pretese di giustizia, moralità e decenza comune, viviamo in un mondo in cui la mobilità e l'interazione all'interno e tra i paesi è molto elevata. Malattie come la SARS, l'H1N1 e la tubercolosi resistente ai farmaci, così come i disturbi meno afferranti come il colera e la malaria, non sono ordinatamente contenuti all'interno di un confine nazionale. I cittadini di tutti i paesi trarrebbero beneficio dal miglioramento della salute pubblica nei paesi in via di sviluppo. Contribuire alla disponibilità e al miglioramento delle risorse mediche, sanitarie e di altro tipo legate alla salute per coloro che vivono in condizioni di povertà e privazione è in definitiva un bene per tutti, sia che abbiamo l'abitudine di viaggiare per il mondo o meno.

Come è stato sottolineato nella Sezione 1, la salute pubblica è e dovrebbe essere molto più di una semplice assistenza medica e risorse. Questa osservazione si estende naturalmente all'arena internazionale. Questa sezione si è concentrata in particolare sulle domande di giustizia relative alla salute pubblica e alle risorse mediche in parte per distinguere le preoccupazioni uniche in questo contesto da quelle che si applicano in modo più ampio come quelle economiche e ambientali. Ma migliorare la salute pubblica nei paesi in via di sviluppo è indelebilmente legato anche a miglioramenti economici, sociali, educativi e ambientali, e anche le richieste di giustizia relative alla salute non sono facilmente separabili dalle richieste di giustizia che sorgono in quegli altri contesti. Il semplice fatto che ci siano persone che vivono in tale povertà e privazione che loro e i loro bambini muoiono di fame e il raffreddore comune dovrebbe essere un indicatore sufficiente che ci sia qualcosa di gravemente sbagliato negli schemi istituzionali globali e che un obbligo basato sulla giustizia di porre rimedio a tale situazione, sia dal punto di vista della sanità pubblica che, più in generale, esiste.

Bibliografia

  • Assemblea generale delle Nazioni Unite (1948). Dichiarazione Universale dei Diritti Umani. GA GA 217A (III), documento ONU A / 810 a 71.
  • Baker, R., Bateman, I., e Donaldson, C., et al. (2008). Ponderazione e valutazione degli anni di vita adeguati alla qualità: risultati preliminari sul valore sociale di un progetto QALY, pubblicazione n. JH12, Londra: Crown. [Disponibile online].
  • Beauchamp, DE e Steinbock, B. (a cura di). (1999). Nuova etica per la salute del pubblico. New York: Oxford University Press.
  • Beauchamp, T. (2010). Il concetto di paternalismo nell'etica biomedica. In Beauchamp, T., in piedi su principi. (pagg. 101-119). New York: Oxford University Press.
  • Belsky, L. e Richardson, HS (2004). Responsabilità accessorie per la cura clinica dei ricercatori medici. British Medical Journal, 328 (7454), 1494-1496.
  • Benatar, SR (2002). Riflessioni e raccomandazioni sull'etica della ricerca nei paesi in via di sviluppo. Scienze sociali e medicina, 54 (7), 1131-1141.
  • Brock, DW (2002). Priorità al peggio nella prioritizzazione delle risorse sanitarie. In medicina e giustizia sociale: saggi sulla distribuzione dell'assistenza sanitaria. (pagg. 362–372). New York: Oxford University Press.
  • Buchanan, DR (2008). Autonomia, paternalismo e giustizia: priorità etiche nella salute pubblica. American Journal of Public Health, 98 (1), 15.
  • Childress, JF, Faden, RR, Gaare, RD, Gostin, LO, Kahn, J., Bonnie, RJ, et al. (2002). Etica della salute pubblica: mappatura del terreno. The Journal of Law, Medicine & Ethics, 30 (2), 170–178.
  • Cohen, JT, Neumann, PJ e Weinstein, MC (2008). Le cure preventive fanno risparmiare denaro? Economia sanitaria e candidati alla presidenza. The New England Journal of Medicine, 358 (7), 661-663.
  • Crawford, R. (1998). Sei pericoloso per la tua salute: l'ideologia e la politica della colpa delle vittime. In Testi classici dell'assistenza sanitaria, (pagg. 84–89). Londra: Reed Educational and Professional Publishing Ltd.
  • Daniels, N. (2008). Solo salute: soddisfare le esigenze di salute in modo equo. New York: Cambridge University Press.
  • Dawson, A., & Verweij, M. (Eds.) (2007). Etica, prevenzione e salute pubblica New York: Oxford University Press.
  • Dipartimento della Salute. (2009). Affrontare le disuguaglianze sanitarie: 10 anni dopo, Pubblicazione n. 291444, Londra: Crown.
  • Dworkin, G. Paternalism. In EN Zalta (a cura di), The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2005 Edition), URL =
  • Emanuel, E., Wendler, D., Killen, J., e Grady, C. (2004). Cosa rende etica la ricerca clinica nei paesi in via di sviluppo? i parametri di riferimento della ricerca etica. The Journal of Infectious Diseases, 189 (5), 930-937.
  • Faden, RR (1987). Questioni etiche nelle campagne di sanità pubblica sponsorizzate dal governo. Educazione sanitaria e comportamento, 14 (1), 27–37.
  • Faden, R. e Karron, R. (2009). Un obbligo morale? Gli Stati Uniti dovrebbero produrre abbastanza vaccino contro l'influenza H1N1 per aiutare i paesi in via di sviluppo ?, Baltimore Sun. 17 agosto. [Disponibile online]
  • FCC. (2000). Indagine sulla denuncia della fondazione NORML contro ABC, CBS, NBC, FOX e WB. (Pubblicazione n. EB-00-IH-0078)
  • Feinberg, J. (1986). I limiti morali del volume del diritto penale 3: Danno a se stessi. New York: Oxford University Press.
  • Gafni, A. (1991). Disponibilità a pagare come misura di benefici: domande rilevanti nel contesto del processo decisionale pubblico sui programmi di assistenza sanitaria. Assistenza medica, 29 (12), 1246-1252.
  • Goodman, EP (2006). Stealth marketing e integrità editoriale. Texas Law Review, 85, 83–152.
  • Holland, S. (2007). Etica della salute pubblica. Cambridge: Polity Press
  • Hunt, P., e Consiglio economico e sociale delle Nazioni Unite. (2004). Rapporto del relatore speciale sul diritto di tutti al godimento del più alto livello raggiungibile di salute fisica e mentale, Paul Hunt. (Pubblicazione n. E / CN.4 / 2005/51)
  • Hyder, AA e Merritt, MW (2009). Assistenza accessoria per la ricerca sulla salute pubblica nei paesi in via di sviluppo. Journal of American Medical Association, 302 (4), 429.
  • Institute of Medicine (USA). Comitato per lo studio del futuro della sanità pubblica. (1988). Il futuro della salute pubblica. Washington: National Academy Press.
  • Jones, MM e Bayer, R. (2007). Paternalismo e malcontento: leggi sui caschi da motociclista, valori libertari e salute pubblica. American Journal of Public Health, 97 (2), 208–217.
  • Kappel, K., & Sandoe, P. (1992). QALY, età ed equità. Bioetica, 6 (4), 297–316.
  • Kass, NE (2001). Un quadro etico per la salute pubblica. American Journal of Public Health, 91 (11), 1776–1782.
  • Kettner, J., & Ball, J. (2004). Riduzione dei ruoli relativi alle disparità sanitarie nel settore sanitario: documento di discussione. Ottawa, Ontario: Agenzia di sanità pubblica del Canada.
  • Krauthammer, C. (2000). Un giro di rete. Washington Post. 21 gennaio, a A29.
  • Kurtz, H. e Waxman, S. (2000). Accordo antidroga con la casa bianca. Washington Post. 14 gennaio, in A1.
  • Kymlicka, W. (1992). I diritti delle culture minoritarie: risposta a kukathas. Teoria politica, 20 (1), 140–146.
  • Lipscomb, J., Drummond, M., Fryback, D., Gold, M. e Revicki, D. (2009). Mantenere e migliorare il QALY. Value in Health, 12 (s1), 18–26.
  • McLeroy, KR, Bibeau, D., Steckler, A., & Glanz, K. (1988). Una prospettiva ecologica sui programmi di promozione della salute. Educazione sanitaria e comportamento, 15 (4), 351–377.
  • Mello, MM (2009). La guerra di New York contro il grasso. The New England Journal of Medicine, 360 (19), 2015-2020.
  • Menzel, P., Gold, MR, Nord, E., Pinto-Prades, JL, Richardson, J., & Ubel, P. (1999). Verso una visione più ampia dei valori nell'analisi del rapporto costo-efficacia della salute. The Hastings Center Report, 29 (3): 7–15.
  • Mill, JS (1869). In Gray J. (Ed.), On liberty e altri saggi (Seconda ed.) New York: Oxford University Press, 1998.
  • Miller, E., Waight, P., Gay, N., Ramsay, M., Vurdien, J., Morgan-Capner, P., et al. (1997). L'epidemiologia della rosolia in Inghilterra e Galles prima e dopo la campagna di vaccinazione contro il morbillo e la rosolia del 1994: quarta relazione congiunta del PHLS e del programma nazionale di sorveglianza della rosolia congenita. Revisione del rapporto sulle malattie trasmissibili, 7 (2), R26–32.
  • Nord, E. (1999). Verso un'analisi del rapporto costi-benefici nella sanità? Health Care Analysis, 7 (2), 167–175.
  • ––– (2005). Preoccupazioni per il peggio: inning discreti contro gravità. Scienze sociali e medicina, 60 (2), 257–263.
  • Consiglio di Bioetica di Nuffield. (2007). Sanità pubblica: questioni etiche. Cambridge: Cambridge Publishers.
  • Omer, SB, Salmon, DA, Orenstein, WA, deHart, MP, & Halsey, N. (2009). Rifiuto del vaccino, immunizzazione obbligatoria e rischi di malattie prevenibili con il vaccino. The New England Journal of Medicine, 360 (19), 1981-1988.
  • Orenstein, WA e Hinman, AR (1999). Il sistema di immunizzazione negli Stati Uniti - il ruolo delle leggi sull'immunizzazione scolastica. Vaccino, 17 (supplemento 3), S19-S24.
  • Pogge, TW (2002). Responsabilità per la cattiva salute legata alla povertà. Etica e affari internazionali, 16 (2), 71–81.
  • ––– (2007). Libertà dalla povertà come diritto umano: chi deve cosa ai poveri? New York: Oxford University Press.
  • Powers, M., & Faden, RR (2006). Giustizia sociale. New York: Oxford University Press.
  • Reichert, TA, Sugaya, N., Fedson, DS, Glezen, WP, Simonsen, L. e Tashiro, M. (2001). L'esperienza giapponese con la vaccinazione di scolari contro l'influenza. The New England Journal of Medicine, 344 (12), 889–896.
  • Russell, LB (1986). Prevenire è meglio che curare? Washington: Brookings Institution Press.
  • Schwappach, DLB (2007). La valutazione economica della prevenzione. Parliamo di valori e del caso dell'attualizzazione. International Journal of Public Health, 52 (6), 335–336.
  • Thaler, RH e Sunstein, CR (2003). Paternalismo libertario. American Economic Review, 93 (2), 175–179.
  • ––– (2008). Nudge New Haven: Yale University Press.
  • Thomas, JC, Sage, M., Dillenberg, J., & Guillory, VJ (2002). Un codice etico per la salute pubblica. American Journal of Public Health, 92 (7), 1057-1059.
  • Thompson, JW, Tyson, S., Card-Higginson, P., Jacobs, RF, Wheeler, JG, Simpson, P., et al. (2007). Impatto dell'aggiunta di esenzioni filosofiche sui tassi di immunizzazione infantile. American Journal of Preventive Medicine, 32 (3), 194–201.
  • Ubel, PA (1999). Quanto sono stabili le preferenze delle persone nel dare priorità ai pazienti gravemente malati? Scienze sociali e medicina, 49 (7), 895–903.
  • ––– (2009). Follia del libero mercato: perché la natura umana è in contrasto con l'economia e perché è importante. Boston: Pr. Della Harvard Business School.
  • Uscher-Pines, L., Duggan, PS, Garoon, JP, Karron, RA e Faden, RR (2007). Pianificare una pandemia di influenza: giustizia sociale e gruppi svantaggiati. Rapporto del Centro Hastings, 37 (4), 32–39.
  • Wikler, D., & Brock, DW (2007). Bioetica a livello di popolazione: mappatura di una nuova agenda. In Dawson, A., & Verweij, M, Etica, prevenzione e salute pubblica, p. 78. New York: Oxford University Press
  • Williams, A. (2001). L '"argomento degli inning equi" merita un'udienza più giusta! Commenti di Alan Williams su Nord e Johannesson. Health Economics, 10 (7), 583-585.

Altre risorse Internet

  • Gruppo di lavoro Bellagio. (2007). Incontro di Bellagio sulla giustizia sociale e l'influenza.
  • Unione europea. (2009). Disuguaglianze sanitarie: DETERMINA.
  • Forbes, D. (2000). Propaganda in prima serata. come la casa bianca ha segretamente agganciato la rete TV al suo messaggio antidroga: un rapporto speciale del salone, Salon. Com, recuperato il 2010-03-20.
  • Healthy People 2010. (2009). Sintesi: Obiettivo 2: eliminare le disparità sanitarie, recuperato il 5/5/2009.
  • HRSA. (2009). Ufficio per la salute materna e infantile: priorità dello stato in termini di esito-nascita per neonati, recuperato il 2009-10-19.
  • Russell, L. (2009). La prevenzione ridurrà i costi medici: un mito persistente - monitoraggio dei costi sanitari, recuperato il 2009-11-10.
  • Shebaya, S., Sutherland, A., Levine, O., & Faden, R. (2010). Alternative ai dati sul reddito medio nazionale come criteri di ammissibilità per i sussidi internazionali: una prospettiva di giustizia sociale., Sviluppo della bioetica mondiale, e-pubblicato prima della stampa. Estratto il 2010-03-20.
  • OMS. (2008). Commissione sui determinanti sociali della salute, 2005-2008, recuperata il 2009-12-10.

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